Stare dentro una matrice di psicoterapia orientata psicodinamicamente, implica l’interrogarsi sulle dimensioni psicologiche profonde, non consapevoli, implicite, ed il loro significato / funzione dinamica e relazionale. Dobbiamo a Freud una delle prime definizioni: “Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze orientate verso un fine, che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici.” Questo gioco di forze che operano una contro l’altra avvengono senza la consapevolezza dell’individuo, in questa concezione di dinamiche inconsapevoli, che sono alla base della “scoperta” dell’inconscio e nella definizione di “area del conflitto”, risiede una delle originalità del pensiero freudiano. Attualmente le neuroscienze confermano l’intuizione freudiana riguardante l’inconscio ipotizzando un rapporto esistente tra i sistemi di memoria e l’inconscio freudiano. M. Mancia: “In sostanza l’inconscio è un depositarsi nella memoria di rappresentazioni affettive legate alle esperienze, fantasie e difese che l’individuo ha fin dall’inizio della sua vita. Pertanto la funzione della memoria e quella dell’inconscio non possono essere separate una dall’altra. Esse si organizzano parallelamente nel corso dello sviluppo. Ciò è in linea con quanto Freud scriveva nel 1912 che “le rappresentazioni latenti, se abbiamo motivo di supporre che continuano ad esistere nella vita psichica – come era nel caso della memoria- dovranno essere designate come inconscio”. “La scoperta della memoria implicita, accanto a quella esplicita o dichiarativa, pone il problema di un doppio sistema della memoria con circuiti e funzioni cerebrali differenti. La duplice memoria, esplicita ed implicita, suggerisce ora l’ipotesi di un doppio sistema inconscio che opera nell’individuo a partire dalla nascita; in particolare le esperienze immediatamente prenatali collegate ai ritmi e alla voce materna (in particolare la sua intonazione) memorizzata dal feto e le esperienze intersoggettive relazionali precoci dei primi due anni di vita non possono che essere depositate nella memoria implicita, dal momento che l’amigdala, che gestisce le emozioni e partecipa alla memoria implicita, matura molto precocemente, mentre l’ippocampo, fondamentale per l’organizzazione della memoria esplicita, non è maturo prima dei due anni di vita. Pertanto le esperienze emozionali e affettive, le fantasie e le difese, che il bambino vive entro i due anni non possono che essere depositate nella memoria implicita. Esse verranno a costituire i mattoni che strutturano un inconscio precoce che non può essere rimosso dal momento che le strutture della memoria esplicita, indispensabili per la rimozione, non sono appunto mature prima dei due anni di vita”.
Inconscio, e area del conflitto, sono dei piloni centrali della letteratura psicoanalitica, che pone diverse istanze, strutture e difese tra loro in conflitto, come fondamenta di una soluzione di compromesso, che si esprime nel sintomo / significato del paziente, spesso alla base di una domanda di cambiamento proprio per la sofferenza che esso arreca alla persona. Nel designare i termini in conflitto Freud è passato attraverso tre ipotesi: la prima formulazione del conflitto riguarda il dualismo tra principio di piacere e principio di realtà, la seconda oppone le pulsioni sessuali e pulsioni di autoconservazione o dell’Io, la terza formulazione riconduce ogni conflitto ad un dualismo tra Eros e Thanatos, pulsioni di vita o di morte. La risoluzione del conflitto nella terminologia e prassi analitica ha subito diverse evoluzioni ma rimane centrale il riconoscimento di istanze, meccanismi e pulsioni che nel profondo dell’individuo agiscono come fattori che bloccano l’evoluzione e portano alla ripetizione ed all’uso di meccanismi difensivi coattivi, di fatto già utilizzati nel passato, ma non più adattivi alle richieste di evoluzione del ciclo vitale dell’individuo. Nella pratica analitica e nelle sue evoluzioni il terapeuta ha mantenuto una posizione neutrale, di distanza, anche visiva nella terapia, per lasciare più spazio, più possibilità di una emersione di contenuti inconsci non influenzati dal terapeuta stesso. Se nel corso degli anni questa posizione è evoluta ad una immancabile relazione di reciprocità tra due inconsci in collegamento, quello del paziente e del terapeuta, tra una indubbia influenza dello stile, della tecnica, della teoria che sorregge il terapeuta stesso, rimane nella pratica psicodinamica di molte scuole e teorie, un atteggiamento di neutralità, di specchio, di distanza, che favorisca l’emersione di contenuti inconsci, che permettono all’individuo ed all’analista di meglio comprendere le difese utilizzate, i conflitti tra le diverse strutture ed istanze psichiche che concorrono alla ripetizione e riedizione di meccanismi disadattativi o non evoluti. Sappiamo come in condizione di particolare stress emotivi spesso ricorriamo a meccanismi regressivi e spesso disadattativi, ma che hanno una funzione di mantenere l’integrità nella struttura dell’individuo. Proprio laddove le difese arcaiche, primarie, regressive sono più utilizzate tanto meno sono utilizzati nella pratica strumenti interpretativi che potrebbero danneggiare o spaventare il paziente, tanto più ci si trova con un paziente “evoluto” o “nevrotico” ci si avvale di essi. Il termine supportivo o di “protesi rimanda a pratiche assistenziali, di reverie, di cura che prevedono una vicinanza, una vicarietà, l’accettazione di dipendenze, tecniche di sostegno, che sottendono anche il contatto o una maggiore vicinanza col paziente, in cui spesso ci si può sostituire a lui, fare per, con, o al paziente. Questo soprattutto laddove il paziente è più primario, meno evoluto, bisognoso di protezione esterna, di sicurezza che il paziente spesso nega violentemente o si esprime attraverso la negazione dello stato di bisogno, e quindi più dipendente. Tutto ciò ha spesso comportato una distinzione netta tra le due pratiche di intervento quasi ad una dicotomia e di impossibilità di integrazione tra le due. Si sostiene che un intervento supportivo, o con pratiche di tipo cognitivo comportamentale, limitino l’espressione del transfert e veicolino più gli oggetti interni del terapeuta o della teoria di riferimento. Non facilitano e non lasciano spazio alle proiezioni inconsce del paziente, o che una volta sostenuta tale posizione di sostegno e supporto non si possa recuperare una posizione di distanza, o che questo influenza la direzione della terapia, come se il terapeuta sappia già in quale direzione si debba andare, con un idea quindi preconfezionata di direzione da prendere. L’analisi classica o psicoanalisi lascia invece che tutto quanto quello che succede nella stanza di analisi, sia dovuto alla libera espressione di emozioni, racconti, riferimenti, silenzi, che, così come nel gioco del bambino o nei sogni, abbiano la possibilità di associarsi in nuove costruzioni e associazioni, che permettano l’utilizzo di strumenti analitici classici come la chiarificazione, la confrontazione, e l’interpretazione come ponti di collegamento tra istanze, pulsioni, relazioni oggettuali oggetti interni / oggetti esterni. La dimensione dell’intervento si limita solo nell’area espressiva. Questo ha anche una origine dalla prima psicoanalisi, in cui l’elemento transferale o le proiezioni sul terapeuta, siano possibili solo nell’aera nevrotica della struttura di personalità, in base alla direzione della libido che nella psicosi è “introversa” o “sottratta” cioè non si trasferisce sugli oggetti. Nella riedizioni degli elementi transferali inconsci, “nevrosi di transfert” che Freud definisce come una nevrosi artificiale che nasce nella relazione transferale in cui si evidenziano le nevrosi infantili, nella relazione analitica assumono un significato terapeutico: “Se il paziente è tanto compiacente da rispettare le condizioni indispensabili per la continuazione stessa del trattamento, ci riesce in genere di dare a tutti i sintomi della malattia un nuovo significato in base alla traslazione, facendo in modo che la normale nevrosi sia sostituita da una “nevrosi di traslazione” dalla quale il paziente può essere guarito mediante il lavoro terapeutico: La traslazione crea così una provincia intermedia fra la malattia e la vita, attraverso la quale è possibile il passaggio dalla prima alla seconda. Il nuovo stato ha assunto su di sé tutti i caratteri della malattia, ma costituisce una malattia artificiale completamente accessibile ai nostri attacchi” . L’evoluzione delle tecniche psicodinamiche ha portato Alexander e French nel 1946 ha parlare di Esperienza Emotiva Correttiva (EEC) e differenza tra ora ed allora, il cambiamento deriva dall’opportunità che il paziente ha di far fronte ripetute volte, in circostanze più favorevoli, a quelle situazioni emotive che erano precedentemente intollerabili e di gestirle e viverle in modo diverso dalle precedenti. Il transfert (ed il diverso controtransfert vissuto nella relazione terapeutica) e l’interpretazione di transfert, l’esperienza emotiva correttiva e l’interpretazione delle differenze tra ora ed allora, divengono in questo utilizzo momenti della stessa strategia, che a seconda del tipo di trattamento psicodinamico e delle diverse fasi hanno diversa prevalenza. Il concetto di esperienza emotiva correttiva è problematico perché oggetto di fraintendimento. E’ stato frainteso come modalità per gratificare i bisogni narcisistici del paziente di essere accudito, nutrito, amato, una forma di gratificazione sostitutiva, cioè al posto di favorire la risoluzione, oppure come una sorta di riparazione per una mancanza od un deficit. Il fraintendimento è quindi relativo ad un accudimento concreto rispetto ad un “contenimento simbolico” ed ad un’esperienza di sicurezza all’interno dello spazio analitico, che opera come un “ambiente facilitante” , nella quale esperienze passate rivissute nel rapporto terapeutico sono rielaborate secondo modalità più mature. “..sono importanti i concetti di madre sufficientemente buona e di holding di Winnicot, di oggetto-Sé di Kohut, di oggetto trasformazionale di Bollas, che si riferiscono a condizioni che l’esperienza emotiva correttiva presuppone perché si instauri una relazione terapeutica utilizzabile nel processo di cambiamento”. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione sintomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi sia la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza, i bisogni del paziente nevrotico si orienteranno più sull’area del conflitto e della relazione con gli oggetti di bisogno, ma alla base dell’intervento focale assume significato il riconoscimento dei bisogni adattativi ed evolutivi del paziente nel ciclo vitale, ed alle crisi come momento potenzialmente evolutivo e di crescita. Altra componente legata all’intervento focale riguarda il tempo assegnato al trattamento che è “razionato” in cui si tiene presente come raggiungere il massimo beneficio con il minimo investimento in termini di tempo ed economico. Per questo si giunge a parlare di psicoterapia psicodinamica breve, che hanno come basi: il modello teorico psicoanalitico, la interpretativo espressiva finalizzata a favorire l’insight rispetto ai conflitti inconsci e quella di sostegno finalizzata a favorire lo sviluppo delle funzioni dell’Io, anche se per Lacan “L’Io è strutturato esattamente come un sintomo. Non è altro che un sintomo privilegiato all’interno del soggetto. E’ il sintomo umano per eccellenza, la malattia mentale dell’uomo. Il modello focale integrato implica la integrazione di diversi modelli teorici di riferimento spesso vissuti e sentiti in aperta antitesi se non in conflitto nei presupposti teorici, metodologici ed a volte epistemologici. Ma come ci insegnano altre discipline esiste un bisogno di integrazione e necessità di connettere non solo diversi assunti ma a volte discipline distanti come possibilità di crescita ed evoluzione. Un modello integrativo derivato, dal modello evolutivo (Gould, Colarusso, Cummings), dalla psicopatologia evolutiva, costituisce il contesto generale all’interno del quale vengono utilizzati i modelli psicoanalitico e cognitivo comportamentale. Concetto fondamentale è che lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza senza la mediazione terapeutica, per cui l’intervento va impostato con l’obiettivo di rimuovere gli ostacoli che ne impediscono il corso naturale. Attuare interventi volti a modificare fattori che ostacolano il processo evolutivo, utilizzando gli strumenti della psicoanalisi per individuare se esistono dinamiche conflittuali inconsce che impediscono nell’attualità la possibilità di affrontare esperienze e bisogni diversi da quelli del passato, la presenza di potenzialità evolutive e di resistenze al cambiamento, affrontabili in tempi relativamente brevi. La prospettiva evolutiva descrive il conflitto come agente di cambiamento attraverso il dialogo, determinato da nuove esigenze evolutive che richiedono nuove risposte, promuove un processo che è dialettico. Il conflitto agisce da intermediario ed è considerato caratteristico del processo di sviluppo naturale, è quindi un conflitto evolutivo. Quando questo conflitto evolutivo non riesce a trovare una risposta per la presenza di un conflitto intrapsichico o interpersonale con componenti inconsce, le indicazioni sono per un trattamento psicoanalitico in cui le tecniche principali sono coma abbiamo visto l’interpretazione, e l’esperienza emotiva correttiva. La prima, è un ponte che fornisce informazioni e lega due elementi prima distanti e non connessi, dando la possibilità di un perché esista una difficoltà a completare un compito evolutivo, portando alla consapevolezza dimensioni prima separate, mettere in relazione aspetti del qui ed ora con elementi di là ed allora, che esercitano ancora un influenza e che ostacolano possibilità evolutive. L’individuo può instaurare un dialogo, tra sistemi di idee, emozioni e comportamenti che derivano dal passato e quelli esistenti che derivano dall’attualità, che permette una conciliazione in una diversa organizzazione dei significati dell’esperienza. La terapia cognitiva ha nella sua finalità e nelle sua modalità tecniche di intervento quello di sviluppare una capacità meta cognitiva, di osservazione e riflessione sui propri processi di pensiero, di schemi, che ne comprende una verifica ed una modificazione. Le tecniche sono finalizzate a identificare e modificare gli aspetti cognitivi che compromettono il funzionamento psicologico. La finalità è quella di rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni e pensieri automatici disfunzionali basati sull’esperienza passata continuino ad essere attivi. Anche in questo caso si instaura un rapporto ed un dialogo tra prospettive derivate dal passato e dall’attualità, che permette lo sviluppo di modalità più adeguate. L’integrazione dei due modelli è indicata secondo questo modello focale quando il paziente necessita, per risolvere un conflitto evolutivo, di due tipi di intervento, uno rivolto ad cambiamento cognitivo ed uno rivolto alla risoluzione di un conflitto intrapsichico inconscio. Possono avvenire contemporaneamente od in successione. I processi di cambiamento caratteristici del processo di sviluppo normale che costituiscono le finalità terapeutiche essenziali comuni a questi modelli possono essere raggruppate in tre aree: il cambiamento delle modalità di auto inganno definita da Elster come l’insieme delle modalità di esclusione delle informazioni, il passaggio dalla passività all’attività, la resilienza che indica la capacità di esito adattativo nonostante circostanze difficili e negative quindi un esito positivo di fronte a condizioni avverse, ed è il risultato dell’interazione tra fattori di rischio e protettivi. Porta l’attenzione sulle modalità che il paziente è in grado di utilizzare per uscire dall’autoinganno, per avviare un dialogo interno tra prospettive differenti, su quali fattori individuali e ambientali possono favorire il passaggio dalla passività all’attività, e l’accettazione del limite, per aumentare il senso di padronanza sul proprio mondo interno e sulla realtà esterna.
Spesso ci siamo dovuti confrontare e domandare sul significato del termine psicoterapia come “ il problema della terapia” nella definizione di un intervento di tipo psicologico contrapposto ad un modello di intervento medico. Intervento basato essenzialmente sulla individuazione della patologia tramite modelli eziopatogenetici per la formulazione di una diagnosi al fine di eliminare le cause della condizione patologica. La diagnosi da significato e conferisce lo statuto di malattia al problema posto, ne definisce anche la relazione tra medico e paziente. La psicoterapia ed il primo Freud nasce in un contesto medico, ed inizialmente tenta di rimanere coerente con il modello diagnostico eziopatogenetico in una dimensione lineare di causa effetto, scontando però molte delusioni e fallimenti, rimanendo ancorata ad una dimensione prevalentemente fenomenologica, descrittiva e di categorizzazioni, spesso scarsamente efficace nell’arrivare al quel cambiamento tanto desiderato e temuto. La psicoanalisi pur tentando di rimanere ancorata ad un modello eziopatogenetico, in linea con la credibilità della medicina, ha posto al centro dell’attenzione clinica la scoperta dell’inconscio quale “luogo” dei contenuti rimossi, sottolineata come “vera realtà psichica” dell’individuo, ponendo però al contempo stesso problemi di confusività ed autoreferenzialità per la spiegazione e la comprensione della genesi dei fenomeni psichici. “E’ per altro con la psicoanalisi che si inaugura una doppia anima della psicoterapia. Da un lato la psicoterapia quale terapia della malattia mentale, sia pure ridefinita attraverso lo stesso modello che ne fonda la cura; quindi una prassi iscritta “analiticamente” entro il modello medico. Dall’altro una teoria della mente che consente nuove vie di esplorazione, di ricerca entro l’area del comportamento dell’uomo, del suo rapporto con il contesto ambientale e sociale.” Questo doppio binario delineato continuerà e continua tuttora ad avere teorizzazioni e sviluppo di modelli anche mutuate dalla psicologia generale ma sviluppate ed ancorate spesso alla dimensione relazionale medico/paziente. La psicologia clinica, tenta di integrare e definire sia la dimensione psichica, sia la funzione dello psicologo, entro un contesto (spesso pubblico ma non solo) che orienta il suo agire sia sulla valutazione, sia sul cambiamento, sia sulla ricerca, privilegiando un approccio alla realtà basato sul rapporto interpersonale, sull’osservazione, sull’esperienza diretta. Professionalità clinica che come lo stesso Grasso ci ricorda “… professionalità, è bene sottolinearlo con forza che ha trovato il suo luogo di applicazione nei servizi … Lo psicologo clinico, in queste organizzazioni, non può identificare la sua funzione con la psicoterapia; e tantomeno è in grado di “applicare” quei modelli psicoterapeutici (paradigmatica al proposito la psicoanalisi) che gli vengono proposti a fondamento della pratica clinica.” Per questo la psicologia clinica si confronta con alcuni temi centrali per la formazione dello psicologo clinico tra cui: la sperimentazione dell’area dello sviluppo della domanda di intervento, l’individuazione di teorie della tecnica fondate sull’analisi della domanda di intervento e quindi non orientate all’applicazione di tecniche precostituite, l’integrazione del modello fondato sull’analisi della domanda con i modelli psicoterapeutici, l’applicabilità dei modelli entro le organizzazioni di appartenenza, la trasformazione dei modelli sperimentali in programmi di formazione. “Se si individua .. il fondamento della professionalità dello psicologo clinico operante nei servizi, nella competenza a gestire ed orientare le esigenze proposte dall’utente fin dal suo primo contatto con la struttura, attraverso la domanda che viene formulata alla struttura medesima, è possibile concepire la psicologia clinica come una prassi orientata all’attribuzione di senso e perciò stesso al cambiamento quindi alla psicoterapia. … si può pensare ad attuare un passaggio da un atteggiamento prevalentemente orientato alla “tecnica” posseduta dallo psicologo clinico ad un atteggiamento prevalentemente orientato ai “problemi” presentati dall’utente.”. La dimensione dell’ascolto che ne deriva diviene punto centrale di focalizzazione del problema presentato, in una cocostruzione di una realtà problematica condivisa all’interno di una contesto, o setting terapeutico, che diviene pertanto la cornice entro la quale si definiscono le dimensioni del problema. Di questa istituzione della coppia analitica che è il setting, l’analista rappresenta il custode ed il garante e se anche si tratta di un custode di cui si auspica la tolleranza e la disponibilità, ciò non ne pregiudica il carattere in ultima istanza paterno o edipico, vale a dire normativo. Ci troviamo in una situazione analoga a quella dell’allattamento in cui i ritmi possono essere regolati dai bisogni del bambino (e/o della madre) oppure da precise norme pediatriche. Quando prevalgono queste ultime (le regole analitiche), non è difficile vedere che ciò che si struttura sin dall’inizio è una situazione, un campo triangolare in cui la madre è portatrice, assieme al nutrimento e al sostegno affettivo, di una legge normativa che non può essere fatta coincidere con lei; ma se anche dovessero prevalere i bisogni della coppia bambino madre, ciò costituirebbe soltanto una parentesi temporale accettata e consentita in attesa che lo svezzamento (l’interpretazione) restituisca la coppia all’abituale spazio normativo. La definizione di un setting condiviso ed accettato permette quella dimensione dell’ascolto come fondamento di una larga parte dell’agire del terapeuta per la comprensione del paziente e delle relative proposte di relazione che attraverso esso vengono veicolate. L’ascolto: “E’ quindi la più primitiva attività diagnostica, se intendiamo per diagnosi il processo che conduce alla conoscenza di un fenomeno sulla base della distinzione da altri fenomeni”. In generale diagnosticare significa identificare e differenziare le categorie di un disturbo, comprendere e descrivere in modo comprensivo e completo la condizione clinica, stabilire leggi e teorie esplicative. Scopi della diagnosi sono: favorire la comprensione delle componenti eziologiche, della natura e dello sviluppo dei fattori patologici, permettere l’indicazione di trattamento e la previsione del corso della malattia, organizzare le informazioni cliniche in modo chiaro, coerente e sintetico. Diviene punto focale rispetto ad eziologia ed alla prognosi. La diagnosi “ideale” è quindi la diagnosi “obiettiva” ma in relazione alla psicopatologia questo è uno scopo più da raggiungere che un dato acquisito, tanto che esistono molti differenti tipi di diagnosi, che dipendono dai diversi modelli di riferimento teorico utilizzato. Come sopra riportato, esiste una differenza tra diagnosi psichiatrica e diagnosi medica. La diagnosi psichiatrica è influenzata da giudizi di valore su ciò che è salute e malattia, devianza e normalità, influenzati dal sistema di opinioni dell’individuo e dal contesto socio-culturale. La malattia psichiatrica è considerata non un entità in se stessa, una verità universale, ma anche il prodotto di variabili sociali e culturali in cui agiscono le teorie sulla realtà, le opinioni sul posto dell’uomo nell’universo oltre lo sviluppo di nuove conoscenze. Se la conoscenza medica tende a considerare la malattia come una verità universale, riguardo ad elementi eziologici al corso della malattia ed alla prognosi, ignorando il contesto nella quale sorge, anche se la medicina interculturale si sta interrogando su questi temi, nella diagnosi psichiatrica dare un nome non implica un eziopatogenesi verificabile. Il sintomo fisico implica una disfunzione biologica ma non compromette come il sintomo psichico l’integrità del sé. Se il fine della diagnosi non è mettere il paziente in una categoria, ma dare un senso al suo disadattamento, solo se la spiegazione del diagnosta dà un senso all’esperienza del paziente aiutandolo a contrastare la sensazione del paziente di essere vittima di qualcosa di inesplicabile ed incontrollabile. D’altra parte trovare un significato, “attribuire un senso” nell’esistenza umana è un compito di particolare complessità rischiando di divenire la reificazione o la costruzione di un mito in quanto la ricerca della “verità” è un processo che implica soggettività ed interpretazione in misura molto maggiore rispetto ad altri campi del sapere. Contrastare la reificazione della teoria sottolineando il ruolo di un insieme di ipotesi, modificabili all’apporto di nuovi dati. Ciò è importante in un campo nel quale l’assenza di certezze rafforza spesso il bisogno insito nell’essere umano di sicurezze definitive, nel quale la deviazione dalla “normalità” stimola reazioni di ansia ed ostilità. Queste favoriscono una tendenza a riaffermare, aprioristicamente, la validità della “norma” senza interrogarsi prima sul significato del comportamento “diverso”, approfondendo la comprensione della intenzionalità o ineluttabilità in esso presente. L’ipotesi è invece che qualsiasi comportamento umano, tranne quello gravemente compromesso a causa di danni organici gravi, ha un significato. La storia di ognuno è la storia delle proprie esperienze e dei significati che tali esperienze hanno avuto o hanno per la persona che si sono costruite in strutture,variamente definite nelle diverse teorie psicologiche, strutture intrapsichiche di rappresentazioni, di modelli di una rappresentazione di se in interazione con gli altri, schemi di se e interpersonali che una volta stabiliti influenzano cognizioni, affetti, relazioni e l’organizzazione delle esperienze successive in una dimensione di continuità e discontinuità evolutiva. Lo sviluppo umano è definito infatti non solo dalla continuità, ma dall’emergere di nuove forme e funzioni in stadi qualitativamente diversi quindi di una discontinuità derivata da processi di trasformazione e riorganizzazione sui quali agiscono una pluralità di fattori interni ed esterni all’individuo. Attraverso la valutazione psicologico clinica si cerca di raccogliere informazioni sul sistema di personalità di un dato individuo avendo come obiettivo, come visto, una “comprensione” di tale sistema il più accurata possibile al fine di poter formulare un ipotesi di intervento volta al cambiamento. E’ necessario che il processo diagnostico o classificatorio sia inserito all’interno di un agire sistematico e valutabile all’interno di un quadro teorico di riferimento la necessità cioè di definire una chiara teoria della tecnica: “Accentuare unilateralmente il dato dell’operatività … senza preoccuparsi di mantenere un rapporto verificabile con il referente teorico, riduce di fatto la stessa operatività ad un mero accumulo di dati fenomenici, che diventa impossibile interpretare e dotare di senso”. “La storia raccontata dal paziente si dipana attraverso il costante riferimento da un lato alle articolazioni della realtà (oggetto di indagine anamnestica) e dall’altro relativi ai “vissuti” interni (oggetto del tentativo di “ricostruzione” da parte dello psicologo clinico): all’interno del processo valutativo, lo psicologo clinico ha come obiettivo di cogliere le complesse interconnessioni delle prime con i secondi, lasciando liberamente fluire l’attenzione, e in alcuni casi deliberatamente spostandola dagli uni agli altri e viceversa”. L’indagine condotta sul materiale clinico non deve prescindere dalla relazione che il paziente medesimo stabilisce con lo psicologo: è infatti proprio dall’analisi condotta sulla relazione nel suo dispiegarsi all’interno degli incontri e dal rendere manifesto ciò che dentro la relazione ha luogo, che è possibile rendere esperibili, anche se non immediatamente metabolizzabili, i rapporti tra realtà esterna del paziente e conflittualità interna. Si tratta di dover rinarrare la storia raccontata dal paziente astenendosi dal decidere sulla veridicità o meno degli eventi narrati, su positività o negatività dei personaggi che compaiono nel racconto tentando di riproporre eventi ed esperienze secondo una differente versione che attiene a quella che Shaffer designa come “sfera della seconda realtà la cosiddetta realtà psichica” sostenendo con lui che il concetto di rinarrare o riraccontare, sussume quattro termini in parte coincidenti: ridescrivere, reinterpretare, ricontestualizzare e ridurre.
Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) nel presentarsi alla edizione italiana si definisce : “il prodotto dei conflitti, ma anche dei dialoghi, che hanno caratterizzato il rapporto tra psichiatria e psicoanalisi, e quello tra sistemi diagnostici orientati alla descrizione nosografica e approcci dinamici attenti al funzionamento globale dell’individuo”. Nel definire il concetto di personalità sottolinea come essa sia “ciò che si è e non ciò che si ha”. Di certo comprende più di quanto si possa “vedere” esaminando solo il comportamento di una persona. Indipendentemente dai problemi specifici che li portano in trattamento, molti pazienti, nel corso della terapia, finiscono con il rendersi conto che quello che stanno cercando di cambiare è strettamente connesso a ciò che essi sono. Hanno bisogno che il terapeuta comprenda qualcosa che da un punto di vista psicologico li riguarda in senso globale, e li aiuti a capire perché sono preda di sofferenze e difficoltà. “Ai fini del trattamento, comprendere gli individui e il loro sviluppo può essere più importante che comprendere disturbi specifici o padroneggiare determinate tecniche. … quando un terapeuta a orientamento dinamico conduce un colloquio clinico cerca prima di tutto di farsi un’idea della personalità del paziente, poi di valutare i punti di forza e di debolezza e il suo funzionamento globale, e solo nel momento in cui si trova all’interno di quel contesto cerca di capire i sintomi”. Definisce la personalità come un insieme di “pattern” relativamente stabili di pensare, sentirsi, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Ogni essere umano ha una personalità. IL PDM dichiara che si può parlare di disturbo quando la personalità di un individuo è così rigida o segnata da deficit tali da determinare problemi persistenti. Non evidenzia una chiara linea di demarcazione tra tipo di personalità e disturbo di personalità, il funzionamento umano si dispone lungo un continuum. Nel fare diagnosi di disturbo di personalità un criterio essenziale è che il paziente, o le persone che lo conoscono, riferiscano che il suo funzionamento psicologico abbia causato una grave sofferenza a lui o ad altri, che sia stabile nel tempo e faccia parte della sua esperienza a tal punto che sia impossibile per lui ricordare, e difficile immaginare, di essere stato diverso. I clinici di orientamento psicoanalitico hanno iniziato a trovarsi d’accordo sul fatto che le persone a cui è possibile fare diagnosi di disturbo di personalità possono essere collocate lungo un continuum di gravità che va da una struttura di personalità a livello relativamente sano a una molto disturbata. Questo continuum è convenzionalmente, per quanto arbitrariamente, suddiviso in aree di organizzazione di personalità sana, nevrotica e borderline, quest’ultima si estende dal confine con l’organizzazione nevrotica del carattere a quello con le condizioni psicotiche. E’ essenziale notare che il termine “borderline” usato dai PDM e dai clinici psicoanalitici per denotare un livello di gravità, ha un significato diverso da quello usato dal DSM, in cui un unico tipo di organizzazione borderline è etichettato come Disturbo Borderline di Personalità. Molte ricerche hanno identificato tre tipi di pazienti borderline (PDM op. cit). Un tipo analitico (affettivamente labile, molto dipendente – grosso modo congruente con il disturbo borderline di personalità del DSM-IV); un tipo introiettivo (sovraideativo, caratterizzato da isolamento sociale e ritiro, che riceverebbe probabilmente una diagnosi di disturbo di personalità paranoide, schizoide , ossessivo); infine gli schizofrenici borderline, che hanno una capacità compromessa di percepire i confini fondamentali e sono a rischio di scompensi psicotici. Il PDM raccomanda di valutare la collocazione della personalità di un individuo sulla dimensione della gravità valutando una serie di capacità quali (tra parentesi indicati secondo una terminologia psicoanalitica): vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili precisi, (identità), mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti (relazioni oggettuali), fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l’intera gamma degli affetti appropriati ad una certa età (tolleranza degli affetti), regolare impulsi e affetti in modo che favoriscano l’adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping (regolazione degli affetti); funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura (integrazione del Super – Io, dell’Io e dell’ideale dell’Io).
Inconscio, e area del conflitto, sono dei piloni centrali della letteratura psicoanalitica, che pone diverse istanze, strutture e difese tra loro in conflitto, come fondamenta di una soluzione di compromesso, che si esprime nel sintomo / significato del paziente, spesso alla base di una domanda di cambiamento proprio per la sofferenza che esso arreca alla persona. Nel designare i termini in conflitto Freud è passato attraverso tre ipotesi: la prima formulazione del conflitto riguarda il dualismo tra principio di piacere e principio di realtà, la seconda oppone le pulsioni sessuali e pulsioni di autoconservazione o dell’Io, la terza formulazione riconduce ogni conflitto ad un dualismo tra Eros e Thanatos, pulsioni di vita o di morte. La risoluzione del conflitto nella terminologia e prassi analitica ha subito diverse evoluzioni ma rimane centrale il riconoscimento di istanze, meccanismi e pulsioni che nel profondo dell’individuo agiscono come fattori che bloccano l’evoluzione e portano alla ripetizione ed all’uso di meccanismi difensivi coattivi, di fatto già utilizzati nel passato, ma non più adattivi alle richieste di evoluzione del ciclo vitale dell’individuo. Nella pratica analitica e nelle sue evoluzioni il terapeuta ha mantenuto una posizione neutrale, di distanza, anche visiva nella terapia, per lasciare più spazio, più possibilità di una emersione di contenuti inconsci non influenzati dal terapeuta stesso. Se nel corso degli anni questa posizione è evoluta ad una immancabile relazione di reciprocità tra due inconsci in collegamento, quello del paziente e del terapeuta, tra una indubbia influenza dello stile, della tecnica, della teoria che sorregge il terapeuta stesso, rimane nella pratica psicodinamica di molte scuole e teorie, un atteggiamento di neutralità, di specchio, di distanza, che favorisca l’emersione di contenuti inconsci, che permettono all’individuo ed all’analista di meglio comprendere le difese utilizzate, i conflitti tra le diverse strutture ed istanze psichiche che concorrono alla ripetizione e riedizione di meccanismi disadattativi o non evoluti. Sappiamo come in condizione di particolare stress emotivi spesso ricorriamo a meccanismi regressivi e spesso disadattativi, ma che hanno una funzione di mantenere l’integrità nella struttura dell’individuo. Proprio laddove le difese arcaiche, primarie, regressive sono più utilizzate tanto meno sono utilizzati nella pratica strumenti interpretativi che potrebbero danneggiare o spaventare il paziente, tanto più ci si trova con un paziente “evoluto” o “nevrotico” ci si avvale di essi. Il termine supportivo o di “protesi rimanda a pratiche assistenziali, di reverie, di cura che prevedono una vicinanza, una vicarietà, l’accettazione di dipendenze, tecniche di sostegno, che sottendono anche il contatto o una maggiore vicinanza col paziente, in cui spesso ci si può sostituire a lui, fare per, con, o al paziente. Questo soprattutto laddove il paziente è più primario, meno evoluto, bisognoso di protezione esterna, di sicurezza che il paziente spesso nega violentemente o si esprime attraverso la negazione dello stato di bisogno, e quindi più dipendente. Tutto ciò ha spesso comportato una distinzione netta tra le due pratiche di intervento quasi ad una dicotomia e di impossibilità di integrazione tra le due. Si sostiene che un intervento supportivo, o con pratiche di tipo cognitivo comportamentale, limitino l’espressione del transfert e veicolino più gli oggetti interni del terapeuta o della teoria di riferimento. Non facilitano e non lasciano spazio alle proiezioni inconsce del paziente, o che una volta sostenuta tale posizione di sostegno e supporto non si possa recuperare una posizione di distanza, o che questo influenza la direzione della terapia, come se il terapeuta sappia già in quale direzione si debba andare, con un idea quindi preconfezionata di direzione da prendere. L’analisi classica o psicoanalisi lascia invece che tutto quanto quello che succede nella stanza di analisi, sia dovuto alla libera espressione di emozioni, racconti, riferimenti, silenzi, che, così come nel gioco del bambino o nei sogni, abbiano la possibilità di associarsi in nuove costruzioni e associazioni, che permettano l’utilizzo di strumenti analitici classici come la chiarificazione, la confrontazione, e l’interpretazione come ponti di collegamento tra istanze, pulsioni, relazioni oggettuali oggetti interni / oggetti esterni. La dimensione dell’intervento si limita solo nell’area espressiva. Questo ha anche una origine dalla prima psicoanalisi, in cui l’elemento transferale o le proiezioni sul terapeuta, siano possibili solo nell’aera nevrotica della struttura di personalità, in base alla direzione della libido che nella psicosi è “introversa” o “sottratta” cioè non si trasferisce sugli oggetti. Nella riedizioni degli elementi transferali inconsci, “nevrosi di transfert” che Freud definisce come una nevrosi artificiale che nasce nella relazione transferale in cui si evidenziano le nevrosi infantili, nella relazione analitica assumono un significato terapeutico: “Se il paziente è tanto compiacente da rispettare le condizioni indispensabili per la continuazione stessa del trattamento, ci riesce in genere di dare a tutti i sintomi della malattia un nuovo significato in base alla traslazione, facendo in modo che la normale nevrosi sia sostituita da una “nevrosi di traslazione” dalla quale il paziente può essere guarito mediante il lavoro terapeutico: La traslazione crea così una provincia intermedia fra la malattia e la vita, attraverso la quale è possibile il passaggio dalla prima alla seconda. Il nuovo stato ha assunto su di sé tutti i caratteri della malattia, ma costituisce una malattia artificiale completamente accessibile ai nostri attacchi” . L’evoluzione delle tecniche psicodinamiche ha portato Alexander e French nel 1946 ha parlare di Esperienza Emotiva Correttiva (EEC) e differenza tra ora ed allora, il cambiamento deriva dall’opportunità che il paziente ha di far fronte ripetute volte, in circostanze più favorevoli, a quelle situazioni emotive che erano precedentemente intollerabili e di gestirle e viverle in modo diverso dalle precedenti. Il transfert (ed il diverso controtransfert vissuto nella relazione terapeutica) e l’interpretazione di transfert, l’esperienza emotiva correttiva e l’interpretazione delle differenze tra ora ed allora, divengono in questo utilizzo momenti della stessa strategia, che a seconda del tipo di trattamento psicodinamico e delle diverse fasi hanno diversa prevalenza. Il concetto di esperienza emotiva correttiva è problematico perché oggetto di fraintendimento. E’ stato frainteso come modalità per gratificare i bisogni narcisistici del paziente di essere accudito, nutrito, amato, una forma di gratificazione sostitutiva, cioè al posto di favorire la risoluzione, oppure come una sorta di riparazione per una mancanza od un deficit. Il fraintendimento è quindi relativo ad un accudimento concreto rispetto ad un “contenimento simbolico” ed ad un’esperienza di sicurezza all’interno dello spazio analitico, che opera come un “ambiente facilitante” , nella quale esperienze passate rivissute nel rapporto terapeutico sono rielaborate secondo modalità più mature. “..sono importanti i concetti di madre sufficientemente buona e di holding di Winnicot, di oggetto-Sé di Kohut, di oggetto trasformazionale di Bollas, che si riferiscono a condizioni che l’esperienza emotiva correttiva presuppone perché si instauri una relazione terapeutica utilizzabile nel processo di cambiamento”. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione sintomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi sia la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza, i bisogni del paziente nevrotico si orienteranno più sull’area del conflitto e della relazione con gli oggetti di bisogno, ma alla base dell’intervento focale assume significato il riconoscimento dei bisogni adattativi ed evolutivi del paziente nel ciclo vitale, ed alle crisi come momento potenzialmente evolutivo e di crescita. Altra componente legata all’intervento focale riguarda il tempo assegnato al trattamento che è “razionato” in cui si tiene presente come raggiungere il massimo beneficio con il minimo investimento in termini di tempo ed economico. Per questo si giunge a parlare di psicoterapia psicodinamica breve, che hanno come basi: il modello teorico psicoanalitico, la interpretativo espressiva finalizzata a favorire l’insight rispetto ai conflitti inconsci e quella di sostegno finalizzata a favorire lo sviluppo delle funzioni dell’Io, anche se per Lacan “L’Io è strutturato esattamente come un sintomo. Non è altro che un sintomo privilegiato all’interno del soggetto. E’ il sintomo umano per eccellenza, la malattia mentale dell’uomo. Il modello focale integrato implica la integrazione di diversi modelli teorici di riferimento spesso vissuti e sentiti in aperta antitesi se non in conflitto nei presupposti teorici, metodologici ed a volte epistemologici. Ma come ci insegnano altre discipline esiste un bisogno di integrazione e necessità di connettere non solo diversi assunti ma a volte discipline distanti come possibilità di crescita ed evoluzione. Un modello integrativo derivato, dal modello evolutivo (Gould, Colarusso, Cummings), dalla psicopatologia evolutiva, costituisce il contesto generale all’interno del quale vengono utilizzati i modelli psicoanalitico e cognitivo comportamentale. Concetto fondamentale è che lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza senza la mediazione terapeutica, per cui l’intervento va impostato con l’obiettivo di rimuovere gli ostacoli che ne impediscono il corso naturale. Attuare interventi volti a modificare fattori che ostacolano il processo evolutivo, utilizzando gli strumenti della psicoanalisi per individuare se esistono dinamiche conflittuali inconsce che impediscono nell’attualità la possibilità di affrontare esperienze e bisogni diversi da quelli del passato, la presenza di potenzialità evolutive e di resistenze al cambiamento, affrontabili in tempi relativamente brevi. La prospettiva evolutiva descrive il conflitto come agente di cambiamento attraverso il dialogo, determinato da nuove esigenze evolutive che richiedono nuove risposte, promuove un processo che è dialettico. Il conflitto agisce da intermediario ed è considerato caratteristico del processo di sviluppo naturale, è quindi un conflitto evolutivo. Quando questo conflitto evolutivo non riesce a trovare una risposta per la presenza di un conflitto intrapsichico o interpersonale con componenti inconsce, le indicazioni sono per un trattamento psicoanalitico in cui le tecniche principali sono coma abbiamo visto l’interpretazione, e l’esperienza emotiva correttiva. La prima, è un ponte che fornisce informazioni e lega due elementi prima distanti e non connessi, dando la possibilità di un perché esista una difficoltà a completare un compito evolutivo, portando alla consapevolezza dimensioni prima separate, mettere in relazione aspetti del qui ed ora con elementi di là ed allora, che esercitano ancora un influenza e che ostacolano possibilità evolutive. L’individuo può instaurare un dialogo, tra sistemi di idee, emozioni e comportamenti che derivano dal passato e quelli esistenti che derivano dall’attualità, che permette una conciliazione in una diversa organizzazione dei significati dell’esperienza. La terapia cognitiva ha nella sua finalità e nelle sua modalità tecniche di intervento quello di sviluppare una capacità meta cognitiva, di osservazione e riflessione sui propri processi di pensiero, di schemi, che ne comprende una verifica ed una modificazione. Le tecniche sono finalizzate a identificare e modificare gli aspetti cognitivi che compromettono il funzionamento psicologico. La finalità è quella di rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni e pensieri automatici disfunzionali basati sull’esperienza passata continuino ad essere attivi. Anche in questo caso si instaura un rapporto ed un dialogo tra prospettive derivate dal passato e dall’attualità, che permette lo sviluppo di modalità più adeguate. L’integrazione dei due modelli è indicata secondo questo modello focale quando il paziente necessita, per risolvere un conflitto evolutivo, di due tipi di intervento, uno rivolto ad cambiamento cognitivo ed uno rivolto alla risoluzione di un conflitto intrapsichico inconscio. Possono avvenire contemporaneamente od in successione. I processi di cambiamento caratteristici del processo di sviluppo normale che costituiscono le finalità terapeutiche essenziali comuni a questi modelli possono essere raggruppate in tre aree: il cambiamento delle modalità di auto inganno definita da Elster come l’insieme delle modalità di esclusione delle informazioni, il passaggio dalla passività all’attività, la resilienza che indica la capacità di esito adattativo nonostante circostanze difficili e negative quindi un esito positivo di fronte a condizioni avverse, ed è il risultato dell’interazione tra fattori di rischio e protettivi. Porta l’attenzione sulle modalità che il paziente è in grado di utilizzare per uscire dall’autoinganno, per avviare un dialogo interno tra prospettive differenti, su quali fattori individuali e ambientali possono favorire il passaggio dalla passività all’attività, e l’accettazione del limite, per aumentare il senso di padronanza sul proprio mondo interno e sulla realtà esterna.
Spesso ci siamo dovuti confrontare e domandare sul significato del termine psicoterapia come “ il problema della terapia” nella definizione di un intervento di tipo psicologico contrapposto ad un modello di intervento medico. Intervento basato essenzialmente sulla individuazione della patologia tramite modelli eziopatogenetici per la formulazione di una diagnosi al fine di eliminare le cause della condizione patologica. La diagnosi da significato e conferisce lo statuto di malattia al problema posto, ne definisce anche la relazione tra medico e paziente. La psicoterapia ed il primo Freud nasce in un contesto medico, ed inizialmente tenta di rimanere coerente con il modello diagnostico eziopatogenetico in una dimensione lineare di causa effetto, scontando però molte delusioni e fallimenti, rimanendo ancorata ad una dimensione prevalentemente fenomenologica, descrittiva e di categorizzazioni, spesso scarsamente efficace nell’arrivare al quel cambiamento tanto desiderato e temuto. La psicoanalisi pur tentando di rimanere ancorata ad un modello eziopatogenetico, in linea con la credibilità della medicina, ha posto al centro dell’attenzione clinica la scoperta dell’inconscio quale “luogo” dei contenuti rimossi, sottolineata come “vera realtà psichica” dell’individuo, ponendo però al contempo stesso problemi di confusività ed autoreferenzialità per la spiegazione e la comprensione della genesi dei fenomeni psichici. “E’ per altro con la psicoanalisi che si inaugura una doppia anima della psicoterapia. Da un lato la psicoterapia quale terapia della malattia mentale, sia pure ridefinita attraverso lo stesso modello che ne fonda la cura; quindi una prassi iscritta “analiticamente” entro il modello medico. Dall’altro una teoria della mente che consente nuove vie di esplorazione, di ricerca entro l’area del comportamento dell’uomo, del suo rapporto con il contesto ambientale e sociale.” Questo doppio binario delineato continuerà e continua tuttora ad avere teorizzazioni e sviluppo di modelli anche mutuate dalla psicologia generale ma sviluppate ed ancorate spesso alla dimensione relazionale medico/paziente. La psicologia clinica, tenta di integrare e definire sia la dimensione psichica, sia la funzione dello psicologo, entro un contesto (spesso pubblico ma non solo) che orienta il suo agire sia sulla valutazione, sia sul cambiamento, sia sulla ricerca, privilegiando un approccio alla realtà basato sul rapporto interpersonale, sull’osservazione, sull’esperienza diretta. Professionalità clinica che come lo stesso Grasso ci ricorda “… professionalità, è bene sottolinearlo con forza che ha trovato il suo luogo di applicazione nei servizi … Lo psicologo clinico, in queste organizzazioni, non può identificare la sua funzione con la psicoterapia; e tantomeno è in grado di “applicare” quei modelli psicoterapeutici (paradigmatica al proposito la psicoanalisi) che gli vengono proposti a fondamento della pratica clinica.” Per questo la psicologia clinica si confronta con alcuni temi centrali per la formazione dello psicologo clinico tra cui: la sperimentazione dell’area dello sviluppo della domanda di intervento, l’individuazione di teorie della tecnica fondate sull’analisi della domanda di intervento e quindi non orientate all’applicazione di tecniche precostituite, l’integrazione del modello fondato sull’analisi della domanda con i modelli psicoterapeutici, l’applicabilità dei modelli entro le organizzazioni di appartenenza, la trasformazione dei modelli sperimentali in programmi di formazione. “Se si individua .. il fondamento della professionalità dello psicologo clinico operante nei servizi, nella competenza a gestire ed orientare le esigenze proposte dall’utente fin dal suo primo contatto con la struttura, attraverso la domanda che viene formulata alla struttura medesima, è possibile concepire la psicologia clinica come una prassi orientata all’attribuzione di senso e perciò stesso al cambiamento quindi alla psicoterapia. … si può pensare ad attuare un passaggio da un atteggiamento prevalentemente orientato alla “tecnica” posseduta dallo psicologo clinico ad un atteggiamento prevalentemente orientato ai “problemi” presentati dall’utente.”. La dimensione dell’ascolto che ne deriva diviene punto centrale di focalizzazione del problema presentato, in una cocostruzione di una realtà problematica condivisa all’interno di una contesto, o setting terapeutico, che diviene pertanto la cornice entro la quale si definiscono le dimensioni del problema. Di questa istituzione della coppia analitica che è il setting, l’analista rappresenta il custode ed il garante e se anche si tratta di un custode di cui si auspica la tolleranza e la disponibilità, ciò non ne pregiudica il carattere in ultima istanza paterno o edipico, vale a dire normativo. Ci troviamo in una situazione analoga a quella dell’allattamento in cui i ritmi possono essere regolati dai bisogni del bambino (e/o della madre) oppure da precise norme pediatriche. Quando prevalgono queste ultime (le regole analitiche), non è difficile vedere che ciò che si struttura sin dall’inizio è una situazione, un campo triangolare in cui la madre è portatrice, assieme al nutrimento e al sostegno affettivo, di una legge normativa che non può essere fatta coincidere con lei; ma se anche dovessero prevalere i bisogni della coppia bambino madre, ciò costituirebbe soltanto una parentesi temporale accettata e consentita in attesa che lo svezzamento (l’interpretazione) restituisca la coppia all’abituale spazio normativo. La definizione di un setting condiviso ed accettato permette quella dimensione dell’ascolto come fondamento di una larga parte dell’agire del terapeuta per la comprensione del paziente e delle relative proposte di relazione che attraverso esso vengono veicolate. L’ascolto: “E’ quindi la più primitiva attività diagnostica, se intendiamo per diagnosi il processo che conduce alla conoscenza di un fenomeno sulla base della distinzione da altri fenomeni”. In generale diagnosticare significa identificare e differenziare le categorie di un disturbo, comprendere e descrivere in modo comprensivo e completo la condizione clinica, stabilire leggi e teorie esplicative. Scopi della diagnosi sono: favorire la comprensione delle componenti eziologiche, della natura e dello sviluppo dei fattori patologici, permettere l’indicazione di trattamento e la previsione del corso della malattia, organizzare le informazioni cliniche in modo chiaro, coerente e sintetico. Diviene punto focale rispetto ad eziologia ed alla prognosi. La diagnosi “ideale” è quindi la diagnosi “obiettiva” ma in relazione alla psicopatologia questo è uno scopo più da raggiungere che un dato acquisito, tanto che esistono molti differenti tipi di diagnosi, che dipendono dai diversi modelli di riferimento teorico utilizzato. Come sopra riportato, esiste una differenza tra diagnosi psichiatrica e diagnosi medica. La diagnosi psichiatrica è influenzata da giudizi di valore su ciò che è salute e malattia, devianza e normalità, influenzati dal sistema di opinioni dell’individuo e dal contesto socio-culturale. La malattia psichiatrica è considerata non un entità in se stessa, una verità universale, ma anche il prodotto di variabili sociali e culturali in cui agiscono le teorie sulla realtà, le opinioni sul posto dell’uomo nell’universo oltre lo sviluppo di nuove conoscenze. Se la conoscenza medica tende a considerare la malattia come una verità universale, riguardo ad elementi eziologici al corso della malattia ed alla prognosi, ignorando il contesto nella quale sorge, anche se la medicina interculturale si sta interrogando su questi temi, nella diagnosi psichiatrica dare un nome non implica un eziopatogenesi verificabile. Il sintomo fisico implica una disfunzione biologica ma non compromette come il sintomo psichico l’integrità del sé. Se il fine della diagnosi non è mettere il paziente in una categoria, ma dare un senso al suo disadattamento, solo se la spiegazione del diagnosta dà un senso all’esperienza del paziente aiutandolo a contrastare la sensazione del paziente di essere vittima di qualcosa di inesplicabile ed incontrollabile. D’altra parte trovare un significato, “attribuire un senso” nell’esistenza umana è un compito di particolare complessità rischiando di divenire la reificazione o la costruzione di un mito in quanto la ricerca della “verità” è un processo che implica soggettività ed interpretazione in misura molto maggiore rispetto ad altri campi del sapere. Contrastare la reificazione della teoria sottolineando il ruolo di un insieme di ipotesi, modificabili all’apporto di nuovi dati. Ciò è importante in un campo nel quale l’assenza di certezze rafforza spesso il bisogno insito nell’essere umano di sicurezze definitive, nel quale la deviazione dalla “normalità” stimola reazioni di ansia ed ostilità. Queste favoriscono una tendenza a riaffermare, aprioristicamente, la validità della “norma” senza interrogarsi prima sul significato del comportamento “diverso”, approfondendo la comprensione della intenzionalità o ineluttabilità in esso presente. L’ipotesi è invece che qualsiasi comportamento umano, tranne quello gravemente compromesso a causa di danni organici gravi, ha un significato. La storia di ognuno è la storia delle proprie esperienze e dei significati che tali esperienze hanno avuto o hanno per la persona che si sono costruite in strutture,variamente definite nelle diverse teorie psicologiche, strutture intrapsichiche di rappresentazioni, di modelli di una rappresentazione di se in interazione con gli altri, schemi di se e interpersonali che una volta stabiliti influenzano cognizioni, affetti, relazioni e l’organizzazione delle esperienze successive in una dimensione di continuità e discontinuità evolutiva. Lo sviluppo umano è definito infatti non solo dalla continuità, ma dall’emergere di nuove forme e funzioni in stadi qualitativamente diversi quindi di una discontinuità derivata da processi di trasformazione e riorganizzazione sui quali agiscono una pluralità di fattori interni ed esterni all’individuo. Attraverso la valutazione psicologico clinica si cerca di raccogliere informazioni sul sistema di personalità di un dato individuo avendo come obiettivo, come visto, una “comprensione” di tale sistema il più accurata possibile al fine di poter formulare un ipotesi di intervento volta al cambiamento. E’ necessario che il processo diagnostico o classificatorio sia inserito all’interno di un agire sistematico e valutabile all’interno di un quadro teorico di riferimento la necessità cioè di definire una chiara teoria della tecnica: “Accentuare unilateralmente il dato dell’operatività … senza preoccuparsi di mantenere un rapporto verificabile con il referente teorico, riduce di fatto la stessa operatività ad un mero accumulo di dati fenomenici, che diventa impossibile interpretare e dotare di senso”. “La storia raccontata dal paziente si dipana attraverso il costante riferimento da un lato alle articolazioni della realtà (oggetto di indagine anamnestica) e dall’altro relativi ai “vissuti” interni (oggetto del tentativo di “ricostruzione” da parte dello psicologo clinico): all’interno del processo valutativo, lo psicologo clinico ha come obiettivo di cogliere le complesse interconnessioni delle prime con i secondi, lasciando liberamente fluire l’attenzione, e in alcuni casi deliberatamente spostandola dagli uni agli altri e viceversa”. L’indagine condotta sul materiale clinico non deve prescindere dalla relazione che il paziente medesimo stabilisce con lo psicologo: è infatti proprio dall’analisi condotta sulla relazione nel suo dispiegarsi all’interno degli incontri e dal rendere manifesto ciò che dentro la relazione ha luogo, che è possibile rendere esperibili, anche se non immediatamente metabolizzabili, i rapporti tra realtà esterna del paziente e conflittualità interna. Si tratta di dover rinarrare la storia raccontata dal paziente astenendosi dal decidere sulla veridicità o meno degli eventi narrati, su positività o negatività dei personaggi che compaiono nel racconto tentando di riproporre eventi ed esperienze secondo una differente versione che attiene a quella che Shaffer designa come “sfera della seconda realtà la cosiddetta realtà psichica” sostenendo con lui che il concetto di rinarrare o riraccontare, sussume quattro termini in parte coincidenti: ridescrivere, reinterpretare, ricontestualizzare e ridurre.
Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) nel presentarsi alla edizione italiana si definisce : “il prodotto dei conflitti, ma anche dei dialoghi, che hanno caratterizzato il rapporto tra psichiatria e psicoanalisi, e quello tra sistemi diagnostici orientati alla descrizione nosografica e approcci dinamici attenti al funzionamento globale dell’individuo”. Nel definire il concetto di personalità sottolinea come essa sia “ciò che si è e non ciò che si ha”. Di certo comprende più di quanto si possa “vedere” esaminando solo il comportamento di una persona. Indipendentemente dai problemi specifici che li portano in trattamento, molti pazienti, nel corso della terapia, finiscono con il rendersi conto che quello che stanno cercando di cambiare è strettamente connesso a ciò che essi sono. Hanno bisogno che il terapeuta comprenda qualcosa che da un punto di vista psicologico li riguarda in senso globale, e li aiuti a capire perché sono preda di sofferenze e difficoltà. “Ai fini del trattamento, comprendere gli individui e il loro sviluppo può essere più importante che comprendere disturbi specifici o padroneggiare determinate tecniche. … quando un terapeuta a orientamento dinamico conduce un colloquio clinico cerca prima di tutto di farsi un’idea della personalità del paziente, poi di valutare i punti di forza e di debolezza e il suo funzionamento globale, e solo nel momento in cui si trova all’interno di quel contesto cerca di capire i sintomi”. Definisce la personalità come un insieme di “pattern” relativamente stabili di pensare, sentirsi, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Ogni essere umano ha una personalità. IL PDM dichiara che si può parlare di disturbo quando la personalità di un individuo è così rigida o segnata da deficit tali da determinare problemi persistenti. Non evidenzia una chiara linea di demarcazione tra tipo di personalità e disturbo di personalità, il funzionamento umano si dispone lungo un continuum. Nel fare diagnosi di disturbo di personalità un criterio essenziale è che il paziente, o le persone che lo conoscono, riferiscano che il suo funzionamento psicologico abbia causato una grave sofferenza a lui o ad altri, che sia stabile nel tempo e faccia parte della sua esperienza a tal punto che sia impossibile per lui ricordare, e difficile immaginare, di essere stato diverso. I clinici di orientamento psicoanalitico hanno iniziato a trovarsi d’accordo sul fatto che le persone a cui è possibile fare diagnosi di disturbo di personalità possono essere collocate lungo un continuum di gravità che va da una struttura di personalità a livello relativamente sano a una molto disturbata. Questo continuum è convenzionalmente, per quanto arbitrariamente, suddiviso in aree di organizzazione di personalità sana, nevrotica e borderline, quest’ultima si estende dal confine con l’organizzazione nevrotica del carattere a quello con le condizioni psicotiche. E’ essenziale notare che il termine “borderline” usato dai PDM e dai clinici psicoanalitici per denotare un livello di gravità, ha un significato diverso da quello usato dal DSM, in cui un unico tipo di organizzazione borderline è etichettato come Disturbo Borderline di Personalità. Molte ricerche hanno identificato tre tipi di pazienti borderline (PDM op. cit). Un tipo analitico (affettivamente labile, molto dipendente – grosso modo congruente con il disturbo borderline di personalità del DSM-IV); un tipo introiettivo (sovraideativo, caratterizzato da isolamento sociale e ritiro, che riceverebbe probabilmente una diagnosi di disturbo di personalità paranoide, schizoide , ossessivo); infine gli schizofrenici borderline, che hanno una capacità compromessa di percepire i confini fondamentali e sono a rischio di scompensi psicotici. Il PDM raccomanda di valutare la collocazione della personalità di un individuo sulla dimensione della gravità valutando una serie di capacità quali (tra parentesi indicati secondo una terminologia psicoanalitica): vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili precisi, (identità), mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti (relazioni oggettuali), fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l’intera gamma degli affetti appropriati ad una certa età (tolleranza degli affetti), regolare impulsi e affetti in modo che favoriscano l’adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping (regolazione degli affetti); funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura (integrazione del Super – Io, dell’Io e dell’ideale dell’Io).
Bibliografia:
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Freud S. “Introduzione alla psicoanalisi” 1915/17
Gislon M.C. “Manuale di psicoterapia psicoanalitica breve” Dialogos ed. 2005
Grasso M. “Psicologia clinica e psicoterapia, teoria e tecnica dell’intervento psicologico” 2004 ed. Kappa
Lacan J. “Gli scritti tecnici di Freud 1953-1954” Einaudi Torino 1978
Mancia M. “Psicoanalisi e Neuroscienze” ed. Springer 2006
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