Riporto questo articolo presentato dalla Prof. Maria Clotilde Gislon direttrice della scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata ISERDIP durante un incontro di formazione.

Il soggetto di questo articolo è la descrizione del “Modello di intervento focale integrato” . Due sono le finalità principali: a) sviluppare un modello che serva come trattamento efficace il più breve possibile che sia perciò disponibile per un ampio spettro di persone che presentano disturbi psicologici e per sviluppare un programma per la promozione della salute e la prevenzione. b) ampliare un programma di training per i professionisti del campo della salute mentale.

Il modello focale integrato di intervento.

Il focus è il problema significativo identificato, la soluzione del quale aiuta il paziente a raggiungere la finalità desiderata. Il piano di trattamento include una fase con un focus o in base alla gravità dei problemi del cliente, più fasi successive, ognuna con un focus, per affrontare il quale possono essere indicate strategie tecniche differenti.

Metodologia

Il piano di trattamento. Identificazione del problema significativo, il focus – spiegazione della relazione causa – effetto, delle influenze significative e dei fattori di rinforzo
– Lo scopo: finalità principali ed esito desiderato – finalità secondary, stabilite all’inizio di ogni fase, necessarie per raggiungere lo scopo
– Strategie e tattiche necessarie per raggiungere gli obiettivi – misura del processo – progresso mensile – misura dell’esito – Un processo di valutazione per identificare: se è richiesta una nuova fase – se l’obietivvo, la strategia o la tecnica devono essere cambiate – Termime, se la finalità principale è raggiunta.

Processo di valutazione.
Dimensioni esplorate 1. i bisogni specifici del cliente – 2. il potenziale evolutivo – 3. le resistenze al cambiamento

Bisogni specifici del paziente.
Con il termine bisogno specifico si intende il bisogno che risulta da una relazione conflittuale dell’individuo con se stesso e/o con gli altri. Sappiamo che tutti gli esseri umani hanno gli stessi bisogni di base, dai più semplici ai più complessi, come descritto per esempio da Maslow (1970) e possiamo riconoscere questa universalità sia nei nostri bisogni primari, come il biaogno di soddisfare la fame, sia nei più complessi come quelli che riguardano gli affetti e gli ideali. Ma è anche vero che come conseguenza di fattori esterni ed interni, un individuo può sviluppare bisogni che possiamo riconoscere solo se siamo capaci di ascoltarlo con un atteggiamento di “neutralità”. Perché questo sia possibile, devono esistere certe condizioni: anzitutto che venga adottato un approccio “mentalistico”, per esplorare la correlazione tra la mente ed i sintomi psicopatologici, riconcettualizzati come una espressione simbolica di pensieri, desideri, paure, memoria ed affetti di cui l’individuo può essere non consapevole.
La nostra ipotesi è che i bisogni specifici sono una espressione della conponente conflittuale, della più sana e , in certi casi di grave psicopatologia, di una componente deficitaria, come sarà illustrato in seguito: è perciò il focus dell’intervento, in quanto è il problema principale che ostacola il corso naturale dello sviluppo.

I bisogni specifici sono esplorati in alcune dimensioni. La dimensione intrapsichica include i bisogni specifici individuali che risultano dal rapporto intrapsichico con i bisogni soggettivi, principalmente di dipendenza – separazione, sessuali, cognitive, di autoregolazione. Un esempio è il bisogno perfezionistico, risultato di una relazione conflittuale se-reale e se-ideale. La dimensione relazione include la qualità delle relazioni oggettuali – il rapporto individuo e contesto socio culturale. Un esempio è l’isolamento sociale difensivo contro la paura di essere giudicato dagli altri.

Potenziale evolutivo.
È identificato mediante
a) struttura di personalità e concetto di se: equilibrio tra passività e attività che si manifesta ad esempio nei meccanismi di difesa e coping, dai primitivi a quelli più maturi – capacità di tollerare la frustrazione, perdita, dipendenza, – capacità di auto regolazione: controllo delle pulsioni e delle emozioni – auto contenimento – auto affermazione – accettazione dei limiti
b) processo evolutivo e sue dimensioni. Funzionamento cognitivo – funzionamento sessuale e modalità relazionali – narcisismo e autostima – capacità di auto osservazione e auto riflessione.

Resistenze al cambiamento
Viene identificata mediante alcune misure sul continuum. Equilibrio, bisogni di dipendenza – potenziale emancipativo. – capacità di capitalizzare l’intervento terapeutico – capacità di accettare i limiti realistici – capacità di accettare la dipendenza.

Integrazione dei modelli evolutivo-psicanalitico-cognitivo-comportamentale. Sono reciprocamente fonte di informazioni per comprendere le origini del comportamento adattativo e disturbato, dei motivi del loro permanere e dei processi di cambiamento. Lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza, senza la mediazione terapeutica: il corso evolutivo è quindi il contesto del lavoro clinico, la dimensione evolutiva lo schema di riferimento di base, ruolo della psicoterapia e attuare interventi differenziati, volti a modificare i fattori che ostacolano il processo evolutivo.
Il modello evolutivo, unitamente alla resilienza, hanno un particolare valore per questo modello, che verrà illustrato brevemente.

Livello diagnostico.
Il modello evolutivo: è indispensabile per identificare il dilemma e il conflitto evolutivo e considera il conflitto come essenziale agente di cambiamento attraverso il dialogo interno che ha luogo tra schemi di idee ed emozioni in opposizione e in conflitto, ad esempio perché derivati in parte del passato e in parte dall’attualità.- I modelli psicoanalitico e cognitivo- comportamentale per identificare rispettivamente se esistono dinamiche conflittuali inconsce e/o disfunzioni cognitive che ne impediscono la risoluzione

Livello terapeutico. Il modello psicoanalitico viene utilizzato per elaborare il conflitto intrapsichico e o interpersonale con componenti inconsce – il cognitivo-comportamentale per rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni pensieri disfunzionali basati sull’esperienza passata, continuino ad essere attivi e di come può modificarli in base le nuove esperienze – la loro integrazione quando entrambi sono necessari per risolvere un conflitto evolutivo. Il modello evolutivo sottolinea l’interazione tra fattori bio psico-sociali e fattori di rischio e protettivi nel determinare il corso dello sviluppo. È quindi importante in quanto mette in evidenza la complessità dei fattori che determinano il processo di cambiamento nel corso dello sviluppo normale in, alcuni interni altri esterni all’individuo. Amplia perciò la visione del clinico nel individuare e nel dare valore, durante il trattamento, a tutti fattori che favoriscono un movimento progressivo non solo quelli intrapsichici e relazionali ma anche quelli contestuali, che possono rendere più efficace il corso del trattamento e la sua durata.

La resilienza. I dati che provengono delle ricerche sulla resilienza, la capacità di un esito positivo nonostante condizioni avverse, ha portato l’attenzione sull’interazione tra fattori di rischio e protettivi a livello individuale, familiare e socio culturale. In particolare:
– forniscono informazioni importanti sugli indicatori o fattori di resilienza sia intra psichici sia relazionali sia contestuali, che favoriscono un naturale movimento evolutivo e progressivo
– porta l’attenzione sull’ utente come colui che contribuisce alla propria autocura , cioè come agente attivo che dà un contributo significativo al processo di cambiamento: favorisce quindi in una visione equilibrata dei fattori di vulnerabilità e delle risorse e competenze dell’individuo .
– il lavoro “ideale” diviene quindi un” co-pilotare” in cui entrambi, chi svolge una professione di aiuto con le sue specifiche competenze e l’individuo con le sue capacità di auto-cura, assumono un ruolo attivo nel dirigere il cambiamento. Favorisce quindi un modello collaborativo ed egualitario e non geerqrchico secondo l’antico modello medico.. La metafora è “incoraggiare le risorse già presenti nell’individuo e favorire lo sviluppo delle sue potenzialità” piuttosto che “operare su di lui con delle tecniche”.
I dati che provengono dalle ricerche sulle resilienza, quindi, evidenziano la possibilità di migliorare i percorsi di aiuto attraverso la conoscenza e la valorizzazione delle condizioni che favoriscono la resilienza nelle persone e nell’ambiente. Vengono considerati il rischio e la vulnerabilità ma viene modificata una visione unilaterale sulla patologia , considerando il trauma come anche occasione di apprendimento basato sulla capacità di trasformare l’esperienza negativa in una possibilità evolutiva, rafforzando le competenze e sviluppandone di nuove.
La funzione dell’operatore come intermediario. L’operatore di conseguenza funziona come un intermediario tra le modalità disfunzionali del cliente e le sue risorse, aiutandolo a progredire verso una prospettiva più construttiva e adattativa; l’intervento perciò ha anche una qualità di promozione della salute e di prevenzione, preparando il cliente ad affrontare meglio eventuali problemi futuri.

II) Il modello della integrazione per la patologia grave

Considerazioni Diagnostiche: Attualmente l’ipotesi eziologica maggiormente condivisa riguardo ai disturbi psicopatologici più gravi (Gabbard 2005/2007) è il risultato di un interazione di fattori bio-psycho-sociali. Nella nostra esperienza, l’uso del modello integrato finalizzato ad identificare il bisogno del paziente fornisce un nuovo approccio per la comprensione dei dati clinici. Prendendo in considerazione sia i risultati dei ricercatori clinici internazionali sia la nostra esperienza clinicaata ipotizziamo che I bisogni specifici di questo gruppo di pazienti sono espressione di una componente deficitaria, conflittuale e di una componente più sana. Comunque l’esperienza ci ha insegnato che la prima fase del processo di valutazione del trattamento ha la finalità di indentifiacare e capire le manifestazioni della componente deficitaria, espresse ad esempio nel comportamento psicotico, per poterle affrontare: solo in seguito è possibile aiutare il paziente a sviluppare le risorse più sane. Cioè dobbiamo programmare un intervento finalizzato ad una compensazione del deficit, prima di prendere in considerazione altri problemi. Alcuni semplici esempi sono: il bisogno specifico di una dipendenza costante da qualcuno, spressione del deficit di un paziente incapace di funzionare inmodo autonomo: il nostro intervento deve perciò fornire la necessaria compensazione che, proprio come uina protesi, fornisce una sostegno che rende possibile un’area di funzionamento. Un altro tipico bisogno è quello che abbiamo definito “residenza emtiva” che si riferisce ai bisogni affettivi di base del paziente, cronicamente frustrati dall’età più precoce: può essere fornita da una relazione, da un luogo emotivamente significativo dove il paziente può ricevere una accudimento affidabile, che a sua volta permette un processo progressivo. Inoltre considerando i risultati degli studi sulla resilienza, naturalmente applicati a condizioni gravi, la nostra ipotesi è che le manifestazioni anche più peculiari della psicosi, possono essere capite come tentativo del paziente di una auto cura, che è fallimentare ed talora pericolosa ma che deve essere accettata come espressione di una parte vitale. L’operatore quindi deve accettarli come tali: questo crea le condizioni di una alleanza terapeutica, altrimenti il paziente si sente attaccato e le resistenze al cambiamento diventano più ostinate. Nello stadio successivo è possible negoziare tra lw modalità dia uto cura dl paziente e la nostra cura. Une sempio sono le fantasie deliranti di rinascita, attraverso le quail il paziente spera di realizzare finalità onnipotente: solo se il clinico le accetta può trovare, in collaborazione col paziente, la modalità verso finalità più realistiche.
In sintesi: il primo principio guida di un programma integrato è prendere in considerazione i bisogni del paziente come punto di partenza. Il secondo principio è che ogni tecnica – farmaco terapeutica, riabilitativa o di sostegno, differenti tecniche psicoterapeutiche, trattamenti psicoeducativi, interventi familiari – devono essere usati sulla base di presici criteri di indicazione e contro indicazione edin un modo flessibile, in sequenza o simultaneamente, ognuno adattato alle caratteristiche specifiche del paziente o alle dinamiche della situazione in quel momento.
Il terzo principio essenziale è che la strategia di trattamento dovrebbe essere programmata in modo graduale, in accordo ad una sequenza di fasi ognuna con un focus specifico. Alcuni bisogni sono prioritari rispetto ad altri e devono essere presi in considerazione per primi lasciando i bisogni meno pressanti per una seconda fase. Per esempio per risolvere I conflitti ad un livello evolutivo più maturo, I bisogni legati al piacere, dovrebbero essere presi in considerazione prima I bisogni più fondamentali, ad esempio di sicurezza.

Il modello di intervento focale integrato, la applicazione. Il modello si rivolge a due principali popolazioni di utenti.

I) Disturbi psicopatologici. Usiamo un continuum della psicopatologia (Winston, Gabbard) un continuum malattia – salute che si estende dal lato sinistro, quello dei pazienti più gravi quail le condizioni psicotici e borderline, al lato destro quello degli utenti che presentano un miglior funzionamento quali i pazienti con diagnosi di disturbi dipendenti, evitante, ossessivo, distimia, disturbi di panico e di adattamento. – e l’area intermedia, pazienti il cui adattamento e comportamento sono disomogenei, quali disturbi narcisictici, depressione media, ipocondria.
Modello psicoterapeutico breve integrato. Si rivolge ai pazienti che appartengono all’area media e al lato destro del continuum, ma anche a pazienti che appartengono al gruppo dei disturbi “nevrotici” quali gli isterici. Inoltre questo modello risulta molto efficace per individui durante la fase evolutiva, perciò anche le famiglie in difficoltà e per gli adulti.
Il modello è insegnato alla “Scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata” (MIUR DD12.06.2001) e in Master per psicoterapeuti ed è convalidato da un processo di ricerca per la efficacy and effectiveness.
Il modello integrato per la psicopatologia grava si rivolge a pazienti che appartengono al lato sinistro del continuum. Questo modello è stato applicato ed insegnato a diversi gruppi di operatori dell’area psichiatrica sia in istituzioni pubbliche che in corsi finanziati dalla Regione Lombarda e dalla Provincia.